घरेलू हिंसा से संरक्षण का आवेदन — घरेलू हिंसा अधिनियम, 2005 की धारा 12

दस्तावेज़

न्यायालय श्रीमान न्यायिक मजिस्ट्रेट प्रथम श्रेणी / महानगर मजिस्ट्रेट, ________________

प्रकरण क्रमांक ........ वर्ष ........

________________, निवासी ________________                 ...... व्यथित व्यक्ति / आवेदिका
बनाम
________________, निवासी ________________       ...... प्रत्यर्थी

घरेलू हिंसा से महिलाओं का संरक्षण अधिनियम, 2005 की धारा 12 के अधीन आवेदन

इसके अधीन: धारा 12, घरेलू हिंसा से महिलाओं का संरक्षण अधिनियम, 2005; अनुतोष — धारा 18 (संरक्षण आदेश), 19 (निवास आदेश), 20 (आर्थिक अनुतोष), 21 (अभिरक्षा आदेश), 22 (प्रतिकर)।

आवेदिका सविनय निवेदन करती है:

1. प्रत्यर्थी से आवेदिका का संबंध: ________________। दोनों साझी गृहस्थी में साथ रहे / रहते हैं।

2. घरेलू हिंसा की घटनाएँ (शारीरिक, लैंगिक, मौखिक-भावनात्मक, आर्थिक — धारा 3), तिथियों सहित:
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3. संरक्षण अधिकारी के समक्ष घरेलू घटना रिपोर्ट दर्ज कराई गई / नहीं कराई गई (विवरण: ........)।

4. मांगे गए अनुतोष:
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प्रार्थना: अतः प्रार्थना है कि उपर्युक्त अनुतोष प्रदान किए जाएँ, और तत्काल एकपक्षीय अंतरिम आदेश (धारा 23) पारित किया जाए।

आवेदिका
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स्थान: ________________
दिनांक: ________________